بیماری های عفونی

تشخیص سیفیلیس: معرفی یک مورد چالش‌برانگیز در بیماری‌های عفونی

این هم یک سناریو بالینی گول‌زننده:

  1. بیمار سالمندی با اختلال شناختی خفیف یا سایر نشانه‌های عصبی غیراختصاصی به پزشک مراجعه می‌کند.
  2. پزشک، برای غربال‌گری سیفیلیس، آزمایش T. pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA) درخواست می‌کند، که نتیجه آن مثبت است.
  3. آزمایشگاه آزمایش تأییدی آگلوتیناسیون ترپونم پالیدوم (TP-PA) یا مشابه آن را انجام می‌دهد، که نتیجه آن هم مثبت است.
  4. در نهایت، آزمایش rapid plasma regain (RPR) انجام می‌شود که نتیجه آن منفی است.
  5. هیچ سابقه‌‌ای از تشخیص یا درمان یا تماس با سیفیلیس در شرح‌حال یا سوابق بیمار وجود ندارد.

حال چه باید کرد؟

الف) هیچ اقدامی لازم نیست.

ب) درمان سیفیلیس نهفته دیررس (late-latent syphilis) با پنی‌سیلین بنزاتین

ج) آزمایش مایع مغزی‌نخاعی (CSF) برای رد تشخیص نوروسیفیلیس

د) درمان تجربی نوروسیفیلیس بدون آزمایش CSF

 

در سال‌های اخیر، انجام آزمایش TP-EIA به‌جای RPR با هدف غربال‌گری سیفیلیس مرسوم شده است. در یک مطالعه توسط مرکز کنترل بیماری‌ها (CDC) با شرکت 4 آزمایشگاه در شهر نیویورک، سناریو مشابه بیمار فوق در 3 درصد موارد مشاهده شده است.برای تفسیر نتایج در این قبیل موارد، سه حالت وجود دارد:

  1. نتایج فوق با تشخیص احتمالی ولی نه قطعی نوروسیفیلیس سازگار است. اقدام بعدی این است که آزمایش مایع مغزی‌نخاعی (CSF) برای رد تشخیص نوروسیفیلیس انجام شود. البته این کار، به‌ویژه با توجه به سن بیمار، به‌هیچ‌وجه ساده نیست. آزمایش CSF توانایی محدودی در تأیید یا رد تشخیص نوروسیفیلیس دارد و میزان نتایج مثبت کاذب و منفی کاذب آن قابل توجه است.
  2. نتایج فوق با سیفیلیس نهفته دیررس (late-latent syphilis) سازگار است و آزمایش RPR به تدریج و خودبه‌خود منفی شده است. اقدام بعدی این است که درمان با پنی‌سیلین بنزاتین (2.4 میلیون واحد تزریق عضلانی، هر هفته، به‌مدت 3 هفته) انجام شود. البته در این مورد، پزشک باید مطمئن شود که احتمال نوروسیفیلیس از نظر بالینی پایین است و نشانه‌های عصبی هیچ ارتباطی با نوروسیفیلیس ندارد. هرچند، در این صورت، این پرسش پیش می‌آید که اگر احتمال نوروسیفیلیس از نظر بالینی پایین بوده، چرا آزمایش درخواست شده است!
  3. نتایج فوق با یک سیفیلیس قدیمی و درمان شده سازگار است. هیچ اقدام دیگری لازم نیست. حتی اگر سیفیلیس قدیمی بیمار تشخیص داده نشده باشد، ترپونم پالیدوم نسبت به بسیاری از آنتی‌بیوتیک‌ها حساس است و احتمالا یکی از آنتی‌بیوتیک‌هایی که در گذشته به دلایل دیگر برای این بیمار تجویز شده است، به‌طور اتفاقی سیفیلیس را نیز درمان کرده است.

در مورد درمان تجربی نوروسیفیلیس، که شامل تزریق پنی‌سیلین جی داخل وریدی با دوز بالا به مدت 10 تا 14 روز است، توافق نظر وجود ندارد. برخی معتقدند درمان سیفیلیس نهفته دیررس در افرادی که ایمنی طبیعی دارند، برای درمان نوروسیفیلیس هم کافی است و درمان فوق را که سخت و پرهزینه است تنها در موارد خاص، مانند مبتلایان به عفونت اچ‌آی‌وی توصیه می‌کنند.

توضیح

آزمایش سیفیلیس شامل دو دسته اصلی ترپونمی و غیرترپونمی است. به‌طور مرسوم، غربال‌گری با یک روش ارزان شروع می‌شود که معمولاً یک آزمایش غیرترپونمی است. اگر آزمایش غیرترپونمی مثبت شود، برای تأیید نتایج از یک روش ترپونمی استفاده می‌شود که اختصاصی‌تر و اغلب گران‌تر است. اگر هر دو آزمایش مثبت باشد، می‌تواند ناشی از عفونت جدید یا قدیمی باشد. در سال‌های اخیر با ورود دستگاه‌های تمام خودکار، هزینه و زمان انجام روش‌های ترپونمی کاهش یافته و به همین دلیل، تمایل به انجام غربال‌گری با این آزمایش‌ها نیز بیشتر شده است. درواقع، به‌طور روزافزون با مواردی روبرو هستیم که ترتیب انجام آزمایش در آن‌ها معکوس شده است: یک آزمایش ترپونمی مثبت و در پی آن، یک آزمایش غیرترپونمی.

این رویه باعث شده گاهی اوقات وضعیت‌های پیچیده‌ای پیش بیایدکه قبلاً و با رعایت ترتیب گفته شده و مرسوم وجود نداشت. به همین دلیل، هیچ توصیه رسمی درباره نحوه تفسیر نتایج یا نحوه درمان در مواردی که آزمایش ترپونمی مثبت و غیرترپونمی منفی باشد، وجود ندارد.

در الگوریتم‌های قبلی، منفی شدن آزمایش غیرترپونمی به معنی اتمام آزمایش بود و بنابراین چنین مواردی هم پیش نمی‌آمد. در مطالعه CDC نحوه انجام آزمایش سیفیلیس در مراکز مختلف، اندکی متفاوت گزارش شده است. در هیچ‌یک از این چهار آزمایشگاه، در مواردی که آزمایش ترپونمی منفی باشد، آزمایش بیشتر انجام نمی‌شود. همچنین در صورت مثبت شدن آزمایش ترپونمی، قدم بعدی در همه این مراکز، انجام RPR است، ولی از این نقطه به بعد، نحوه برخورد با نتایج این آزمایش غیرترپونمی، کمی متفاوت است. در دو آزمایشگاه، اگر RPR منفی باشد، آزمایش ترپونمی به روش دیگری مانند آگلوتیناسیون (TP-PA) یا فلورسانس (FTA-ABS) تکرار می‌شود. در آزمایشگاه سوم، اگر آزمایش اول و دوم هر دو مثبت باشند، آزمایش سوم انجام می‌شود. در آزمایشگاه چهارم، هیچ اقدامی پس از RPR انجام نمی‌شود.

تنها در یکی از آزمایشگاه‌ها توضیحاتی درباره نحوه تفسیر نتایج ارائه می‌شود. در سه مرکز دیگر، به ذکر نتایج بسنده می‌شود.

درواقع، معکوس شدن الگوریتم تشخیصی باعث می‌شود در حدود ۳ درصد موارد با موقعیت‌هایی روبرو شویم که با الگوریتم مرسوم قبلی قابل تشخیص نبودند. درحال‌حاضر اهمیت این دسته از بیماران از نظر پیش‌آگهی مشخص نیست و هیچ دستورالعمل ثابتی برای نحوه مدیریت درمان در این موارد وجود ندارد.

آزمایش‌های ترپونمی علاوه بر آنتی‌بادی ضد ترپونم پالیدوم (عامل سیفیلیس) با آنتی‌بادی ضد سایر ترپونم‌ها (مانند ترپونم pertenue، عامل بیماری yaws، یا ترپونم carateum، عامل بیماری pinta) نیز مثبت می‌شوند، هرچند این ترپونم‌ها بسیار نادر هستند. نتیجه مثبت آزمایش‌های ترپونمی، حتی در صورت درمان کامل و کافی بیماری، تا پایان عمر مثبت باقی می‌مانند، و به همین دلیل، این آزمایش‌ها قادر به افتراق عفونت درمان‌شده و درمان‌نشده نیستند.

آزمایش‌های غیرترپونمی، مانند RPR و VDRL برای ترپونم اختصاصی نیستند و کاردیولیپین را شناسایی می‌کنند. احتمال منفی شدن این آزمایش‌ها پس از درمان وجود دارد و به همین دلیل، معیار قابل‌اعتماد‌تری از عفونت‌های درمان‌نشده هستند. از روش‌های کمّی این آزمایش‌ها برای پایش پاسخ به درمان و یا تشخیص عفونت‌های جدید استفاده می‌شود. افزایش چهار برابری تیتر این آنتی‌بادی دلیل بر عفونت جدید است. موارد مثبت کاذب آزمایش‌های غیرترپونمی در ۱ تا ۲ درصد افراد گزارش شده است. علل نتایج مثبت کاذب آزمایش‌های غیرترپونمی شامل حاملگی، عفونت اچ‌آی‌وی، اعتیاد تزریقی، سل، سایر عفونت‌های باکتریایی، و اختلالات خودایمنی است. 

نتیجه آزمایش‌های غیرترپونمی ممکن است در موارد سیفیلیس نهفته دیررس به‌طور کاذب منفی شود. در ۲۰ درصد عفونت‌های جدید، که آنتی‌بادی هنوز تولید نشده، هر دو روش ترپونمی و غیرترپونمی ممکن است منفی کاذب باشد. 

در موارد آزمایش ترپونمی مثبت و غیرترپونمی منفی در شخصی که سابقه سیفیلیس دارد، نیاز به اقدام دیگری نیست. در افرادی که سابقه سیفیلیس ندارند، در این موارد توصیه می‌شود آزمایش ترپونمی به روش دیگری تکرار شود.

اگر آزمایش ترپونمی دوم منفی باشد، پزشک می‌تواند تصمیم بگیرد که اقدام دیگری انجام ندهد و یا آزمایش ترپونمی را به روش سوم تکرار کند.

اگر آزمایش ترپونمی دوم مثبت باشد، پزشک باید احتمال عفونت را به اطلاع بیمار برساند و در افرادی که سابقه درمان سیفیلیس ندارند، درمان پیشنهاد می‌شود. به‌استثنای مواردی که معاینه یا شرح‌حال مطرح‌کننده یک عفونت جدید باشد، چنین مواردی بعید است آلوده‌کننده (infectious) باشند و بنابراین درمان سیفیلیس نهفته دیررس برای آنان کافی است. این درمان می‌تواند از عوارض سیفیلیس ثالثیه جلوگیری کند و همچنین در آینده به این بیماران کمک می‌کند تا از سردرگمی در برخورد با نتایج مشابه رهایی یابند.

معکوس شدن الگوریتم غربال‌گری سیفیلیس عمدتاً دلایل اقتصادی دارد. در آزمایشگاه‌هایی که تعداد نمونه زیاد است، انجام آزمایش ترپونمی به‌روش تمام‌خودکار، برای شروع غربال‌گری، ارزان‌تر از یک آزمایش غیرترپونمی است. یک پیامد مهم این رویه، شناسایی گروه کوچکی از نتایج ناهم‌خوان است که با الگوریتم قبلی وجود نداشت. توصیه‌های ارائه‌شده در گزارش CDC نمی‌تواند در شرایط مختلف و در همه کشورها راهگشا باشد ولی با توجه به گرایش فزاینده پزشکان به رویه جدید، انجام مطالعات بالینی جهت رسیدن به توافق و ارائه دستورالعمل مشخص برای کمک به این بیماران ضروری به‌نظر می‌رسد.

به‌نظر می‌رسد گزینه دوم صحیح‌تر است. 

بیمارانی که دو تست ترپونمی مثبت و یک تست غیرترپونمی منفی دارند، اگر سابقه درمان سیفیلیس نداشته باشند، کاندید درمان هستند.

منابع: 1 2

 

اشتراک در 100 درجه اشتراک گذاری در FaceBook اشتراک گذاری در Twitter ارسال ایمیل به دوستان در Gmail اضافه کردن به Google Bookmarks اضافه کردن به Google Reader ارسال ایمیل به دوستان در یاهو
مطالب مرتبط
نظرات خوانندگان
رضا
سلام اگر vdrl مثبت باشه
و fta abs هم مثبت باشه ایا سفلیس ۱۰۰ درصد هست؟

پاسخ
سلام رضا جان
توضیح مفصل دارد و بستگی به عوامل مختلف از جمله تابلو بالینی دارد. عملاً تشخیص فرضی است نه ۱۰۰ درصد.